大連市醫療保障局關于印發2020年“雙隨機、一公開”抽查工作計劃的通知

日期: 2020-07-02
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各縣(市)醫保局,市局相關處室、各直屬分局,市醫療保障事務服務中心:
      《大連市醫療保障局2020年“雙隨機 一公開”抽查工作計劃》經23次局長辦公會審議通過,現下發給你們,請認真落實。


                                                                                                                                                                                                                     大連市醫療保障局
                                                                                                                                                                                                                      2020年6月30日
     (此件公開發布)

 

大連市醫療保障局2020年 “雙隨機、一公開”抽查工作計劃

      為規范我市醫療保障行政執法行為,切實加強事中、事后監管,堅持執法公開、公平、公正,提高監管效能,根據《國務院辦公廳關于推廣隨機抽查規范事中事后監管的通知》(國辦發〔2015〕58號)、《大連市醫療保障局關于印發2020年全市醫保違法違規行為專項治理工作方案的通知》(大醫保發﹝2020﹞41號)、《大連市醫療保障局關于印發“兩隨機、一公開”實施方案和細則的通知》(大醫保發﹝2019﹞89號)等規定,結合大連實際,制定本計劃。
      一、目標要求
      全面貫徹落實黨的十八大、十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,堅持“依法監管、公正高效、公開透明、協同推進”的原則,大力推廣隨機抽查,規范監管行為,創新管理方式,強化定點醫藥機構自律,優化監管服務,切實解決執法不公、執法擾民和隨意執法等問題,推進我市醫療保障行政執法工作專業化、正規化、現代化。重點抽查基金風險突出領域,確保基金安全,努力營造誠信。
      二、主要工作
    (一)完善“雙隨機、一公開”抽查工作機制
    “雙隨機、一公開”是指“隨機抽取檢查對象、隨機選派執法檢查人員、抽查情況及處理結果及時公開”的工作機制。隨機抽查的事項包括:醫療保障經辦機構及定點醫藥機構是否以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金;參保人是否以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險待遇;公立醫療機構藥品、高值醫用耗材集中采購行為的合規性;對納入醫療保障范圍的價格違法違規行為的監督檢查;對醫療救助資金的監督檢查;對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況進行監督檢查;對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督管理,2020年具體隨機抽查事項見附件。
      1.建立檢查對象名錄庫。建立隨機抽查檢查定點醫藥機構總名錄庫,結合定點醫藥機構的類別、基金支付特點等因素,建立4個子庫,分別為定點醫院名錄庫、定點社區衛生服務中心名錄庫、定點門診(部)名錄庫、定點藥店名錄庫。名錄庫內容動態管理,相關信息每月及時更新。(局基金監管處)
      2.建立執法檢查人員名錄庫。建立全市執法檢查人員名錄庫,由全市具有行政執法資格證的人員構成,未取得執法資格的不得列入名錄庫,檢查人員名錄庫根據部門人員變動情況及時動態更新。(局基金監管處、各直屬分局、各縣級局)
      3.組織隨機抽取被檢查對象和執法檢查人員。局基金監管處負責組織隨機抽查工作,從檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫中隨機抽取檢查對象及執法人員。根據檢查對象的數量可以抽檢多名檢查人員分成數個小組,每組不少于2名執法人員。為確保抽查程序公平、公正、公開,若抽到人員因客觀原因未能參加檢查,應采取“遞補抽取”的方式仍從執法檢查人員名錄庫中隨機抽取產生。執法檢查人員與抽查對象有利害關系的,應依法回避。(局基金監管處、各直屬分局、各縣級局)
      4.開展雙隨機檢查工作。成立“雙隨機、一公開”檢查小組,組長由市局指定,成員主要由行政執法人員組成,為提高監管效率,可邀請醫療費用審核人員、臨床專家、財務人員、信息系統管理人員、第三方機構參加,負責提供技術支持。
      檢查人員進行檢查時,應嚴格執行工作程序,佩戴行政執法記錄儀,按規定制作相關檢查文書。檢查結束后,形成書面材料報局基金監管處,局基金監管處匯總全市情況報局領導,并牽頭落實相關處理意見,協調各縣級局、市局各直屬分局、市醫保中心依法依規予以處理。(局基金監管處、各直屬分局、各縣級局、市醫保中心)
    (二)合理確定隨機抽查比例、頻次和方式
      抽查對象及抽查頻次:抽查全市有住院床位的定點醫院,抽查比例不低于10%,抽查頻次為年度內1次(投訴舉報除外)。
      抽查方式:線上核查結合線下檢查、內部監督結合外部監督等多種方式。
      抽查時間:8-11月。
    (三)“雙隨機、 一公開”抽查結果的運用
      1.查處情況公開。抽查情況及查處結果及時向社會公布(除外涉密件),主動接受社會監督。對抽查發現的違法違規行為,依法依規加大懲處力度,屬于其他部門管轄的,及時移送相關部門查處。涉嫌構成犯罪的,及時向公安機關移送。(局基金監管處、各直屬分局、各縣級局、市醫保中心)
      2.實施聯合懲戒。對檢查中發現的嚴重欺詐騙保定點醫藥機構及參保人,列入醫保信用“黑名單”,相關信息報送市信用辦,納入社會信用管理體系,實施多部門聯合懲戒。(局基金監管處、各直屬分局、各縣級局)
      3.推進多部門聯動。同市衛健委、市場監管、公安等部門建立協同監管機制,加強溝通,信息共享,實現“一案多查、一案多處”。同衛生健康部門開展聯合檢查,對醫保基金使用情況進行專項治理。(局基金監管處、各直屬分局、各縣級局)
      三、工作要求
    (一)加強組織領導。推廣隨機抽查是簡政放權、放管結合、優化服務的重要舉措,各部門要高度認識,加強配合,不斷完善相關工作機制,提高我局執法檢查的效能和水平。
    (二)嚴格落實責任。要明確工作任務,落實責任分工,切實履行監管職責,強化對隨機抽查工作的過程監控和績效評價。
    (三)加強宣傳培訓。要加大宣傳力度,加強對執法人員的培訓,轉變執法理念,完善隨機抽查監管辦法,不斷提高執法能力。同時要加大對社會及定點醫藥機構的宣傳力度,正向引導輿情。
    (四)加強廉潔自律。要嚴格遵守工作紀律,認真執行執法程序,不得徇私枉法和營私舞弊,對抽查工作中失職瀆職和違紀的,要依法依紀嚴肅處理。

附件: 大連市醫療保障局雙隨機一公開抽查事項清單(2020年版).doc

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